Endometriose


“Há mais de 40 anos na área, doutor Koh é um cirurgião premiado e pioneiro em desenvolver algumas técnicas cirúrgicas de laparoscopia para endometriose avançada, criou o chamado “Sistema Koh para a histerectomia total por laparoscopia”, e técnicas de microcirurgias para reparar as trompas, retirar miomas. Idealizou também precisos aparelhos para a realização perfeita dessas técnicas, em especial, os para a realização da microcirurgia laparoscópica. É pioneiro também em desenvolver suturas laparoscópicas, e também, é conhecido por contribuir na formação de novos cirurgiões. 

Entrevista exclusiva concedida a Caroline Salazar
Tradução: Alexandre Vaz

A Endo e Eu : Como começou a sua história com a endometriose?

 

Dr. Koh: Quando comecei a exercer a profissão, no final da década de 1970, a prática era a cirurgia aberta (laparotomia). Os médicos achavam que se a mulher tivesse sofrido o suficiente, seria, então, removidos o útero e os ovários e o problema da endometrioses estaria resolvido. Se a dor não passasse, então, a mulher teria de ser tratada por um psiquiatra. Esse era o estilo em que a medicina era exercida. Minha formação foi em Singapura e em Londres, e depois fui para os Estados Unidos em 1978 ou 1979. Em meados da década de 1980 começou a ser usada a laparoscopia exploratória para tratamento. Mas, a grande revolução, eu tenho que atribuir ao doutor Redwine. Foi ele que falou que deveríamos remover a doença, e não o útero. Eu observei o que ele fazia, quando soube dele quis conhecê-lo, fui a outros lugares, e, a partir daí, comecei a usar a mesma técnica e também a inovar. E era muito gratificante assistir à cura. Quando a paciente acordava da anestesia e falava que a dor tinha sumido… Era fantástico e isso estava acontecendo com frequência. Nem todas as mulheres reportavam a mesma coisa, porque era outro tipo de dor, outro tipo de tratamento, mas cedo se tornou evidente que o tratamento da doença é cuidar da doença e não remover o órgão em que ela se encontra.

 

A Endo e Eu: Então, o senhor remove todos os focos, e as mulheres ficam curadas? O senhor não usa nenhum tipo de tratamento após a cirurgia?

 

Dr. Koh: Não, eu não uso nenhum tipo de remédio. Talvez se elas não estiverem preparadas para ter filhos eu posso perscrever a pílula anticoncepcional, mas apenas para esse efeito (contraceptivo), e não para tratar endometriose. Na época pensava-se que a pílula prevenia a recorrência da doença, mas algum tempo depois, eu mesmo já não acreditava mais nisso, e por esse motivo passei a não receitar nada.

 

A Endo e Eu: Existe alguma forma de a mulher prevenir a endometriose?

 

Dr. Koh: Sabemos que tem a ver com o sistema imunológico. A teoria é que os seus corpos são capazes de eliminar as formas mais ligeiras da endometriose. Isso é justificado porque alguns médicos acompanham as suas pacientes a intervalos regulares de 6 meses, e até cerca de 30% dos focos podem desaparecer. Não é comum acontecer, mas sabemos que até para casos de endometriose mais graves, o sistema imunitário é importante. Um dos químicos que parece favorecer a endometriose é a dioxina,usada em fertilizantesNa Bélgica é largamente usada e os índices de endometriose são muito elevados.  No geral, o conselho não é específico. Mantenha-se saudável e melhore o seu sistema imunológico: não fume, evite a poluição, mantenha uma alimetação saudável, faça atividades físicas…

 

A Endo e Eu: O senhor partilha da opinião do doutor Redwine de que a endometriose não provém da menstruação? A maioria dos especialistas ainda hoje apontam a menstruação retrógrada como a causa da endometriose. Qual a sua opinião sobre isso?

 

Dr. Koh: Sim, concordo. Baseado em uma observação: após a remoção completa de todos os focos, a doença não volta na mesma área. Mas pode surgir em outra área. Isso significa que tem algo mais do que apenas a menstruação. Se existe alguma participação da menstruação, é o da estimulação de algo que já existe, e que se tornará em endometriose. A menstruação afeta tanto a área excisada como as novas ocorrências de focos em outras áreas. Se eliminarmos a menstruação, a falta do estímulo criado por ela não faz com que a doença desapareça. Por isso, pode existir uma participação da menstruação, mas isso já é diferente  do que a teoria original (a de Sampson) afirma, em que a menstruação é sempre a causa e que para parar a doença basta remover o útero. Nós temos inumeros casos de mulheres que fizeram histerectomia e continuam sofrendo com a doença. No momento, a interpretação é que a doença é que nem erva daninha, precisa tirar uma a uma e na sua totalidade.

 

A Endo e Eu: Se a menstruação não causa a endometriose, então, por que temos mais dores durante este período, e por que as que têm endo no diafragma ou no pulmão, por exemplo, têm alguns dos sintomas só no período menstrual? Será por conta do estrogênio?

 

Dr. Koh: Na verdade todas as lesões são mais dolorosas durante o periodo mentrual. É essa a razão pela qual o útero dói durante a menstruação. Existem mulheres que têm na parede abdominal e a barriga incha. O que acontece, ao contrário da opinião do Dr. Redwine é o seguinte: Por que a mulher menstrua? A menstruação surge devido a alterações dos níveis hormonais. O estrôgeneo e a progesterona caem e o tecido do endométrio escama, seguido de sangramento. Mas com a endometriose, existe sangramento no interior da lesão. Por isso que é doloroso.

 

A Endo e Eu: A mídia e a maioria dos médicos falam da endometriose como sendo a doença da mulher moderna. Colocam a culpa na mulher por ela estar trabalhando for a de casa e adiando a maternidade. O que o senhor pensa sobre isso?

 

Dr. Koh: Eu acho que isso vem da forma como os médicos evoluem. Eles se tornaram a autoridade sobre o assunto, e quando não sabiam as respostas inventavam histórias. Esse “conhecimento” foi passado de geração em geração e essa figura autoritária ainda permeia os novos médicos porque o aprendiz se formou com o médico mais velho, que tinha essa atitude.

A grande diferença hoje é que as mulheres têm uma voz, seja na mídia tradicional, nas redes sociais ou nos blogs (como você, Caroline), e começam a questionar. Os médicos que não possuem as respostas e cabeça aberta são os que ficam muito defensivos. Aqueles que têm uma mentalidade mais aberta e estão dispostos a assumir que não dominam o assunto e não sabem como tratar, mas conhecem quem saiba, não terão uma atitude agressiva e nem colocarão a culpa nas mulheres.

 

A Endo e Eu: Em u ma de suas apresentações na jornada, o senhor falou que se não remover o endometrioma nunca vai saber se é maligno. Pode me falar da relação entre a endometriose e cancêr no ovário ou em outras areas do corpo?

 

Dr. Koh: Existe uma incidência crescente de um certo tipo de cancêr em mulheres com endometriose, designado por endocarcinoma. A sua presença pode ser nos intestinos ou nos ovários. No que respeita aos ovários, eu não diria que a endometriose leva ao cancêr, mas existe de fato uma incidência maior nesse grupo de mulheres. Se o médico observa uma lesão, ele deve removê-la. Isso também tem a ver com a qualidade do exame de imagem e do profissional que vai interpreter este exame. Cancêr e endometriose são ligeiramente diferentes no ultrassom. Por esse motivo, alguns médicos que são contra a cirurgia poderão achar que é endometriose e na verdade pode ser cancêr.

 

A Endo e Eu: Pode explicar quais são os tipos de focos que existem, as suas colorações e como os identificar corretamente?

 

Dr. Koh: Bom, a endometriose começa na superficie e é na superfície que o cirurgião vê quando opera. Por esse motivo é quase sempre possível identificar os focos. Quanto mais sabemos sobre o assunto, melhor a identificação do que por vezes é bem sutil. Por vezes parece apenas um aglomeramento de de vasos sanguíneos. Essa é a doença superficial. A doença profunda sempre tem um estigma. Ela se manifesta na superfície e o cirurgião vai indo cada vez mais fundo até limpar todo o foco. É muito raro a endometriose começar no interior de uma estrutura orgânica e não seja possível visualizá-la do exterior.

 

A Endo e Eu: E a cor? Tem que ver com o grau, a idade da lesão…

 

Dr. Koh: Sim. Nas jovens,  as lesões começam por ser translúcidas, elas não possuem coloração e não são muito grandes. Quando ela se torna mais prevalente, a cor muda para o vermelho, e depois, para o preto. A mulher mais velha tem mais lesões pretas que vermelhas, mas isso também depende de quão ativas essas lesões são. O sistema imunológico e a genética são fatores que influenciam a evolução dessas lesões. Para as mulheres mais jovens é preciso muita atenção. É nesse ponto que eu concordo com o doutor Redwine, tudo o que não pareça normal, deve ser considerado anômalo.

 

A Endo e Eu:  O senhor foi responsável por algumas invenções pioneiras na área da laparoscopia. Quais foram e como foi que chegou nessas pesquisas e intervenções?

 

Dr. Koh: No início, eu fazia microcirurgia para reparar trompas de falópio de mulheres que tinham feito esterelização. A forma de fazer isso é usando um microscópio e um corte. A ideia de fazer isso por laparoscopia me atraía muito, porque assim a paciente poderia voltar para casa no mesmo dia, em vez de ficar no hospital por 3 a 7 dias. No entanto, isso não era possível porque a sutura para unir a trompa é da dimensão de um cabelo. É muito pequena e, por isso, é necessário desenvolver instrumentos pequenos também. Esse foi o meu primeiro passo que consegui superar com êxito. Depois existem outras doenças em que a trompa está obstruída e precisa ser aberta, cirurgia de endometriose em que precisa reparar o ovário, e logo no início, achei fácil reparar tudo: bexiga, ureter, intestino, tudo. Isso foi o instrumento de microsutura. Obviamente que foi usado em outras coisas, quando é removido mioma, quando se faz uma histerectomia, é necessário fazer sutura. Acabei introduzindo uma versão maior, dessa vaze não para microcirurgia, mas para laparoscopia comum, e fico feliz de ver todo o mundo usando isso.

 

A Endo e Eu:  Qual o aparelho mais certeiro para poder fazer a excisão completa? Foi falado aqui que o laser não corta, apenas vaporiza…

 

Dr. Koh: O aparelho mais certeiro é a mão do médico, tem de saber fazer. E quando eu falo isso tem mais do que um significado. Existem várias formas de usar o mesmo aparelho ou técnica. Tem quem diga que a eletrocirurgia é bom, mas precisa saber como realizá-la. É que nem ter duas facas, uma afiada e outra sem gume. O bom cirurgião precisa manter a faca afiada. Quando se trata de eletrocirurgia, isso se consegue aumentando a potência, mas usando em impulsos curtos, nunca usar em contínuo. De forma análoga, com o laser e outras técnicas acontece a mesma coisa. Teoricamente, porque alguns lasers são muito finos, não causarão dano se usados com perícia, de contrário também terão os seus pontos negativos. Na minha opinião, a melhor ferramenta para o laser é uma faca bem afiada. Hoje em dia é possível fazer isso com qualquer coisa. Na eletrocirurgia podemos usar os eletrodos finos para fazer o corte de forma mais correta. Até agora não estou muito convencido a usar o laser. Já usei, é uma faca afiada conveniente, e eu asseguro de que a uso nas melhores condições, mas isso não é garantido se você (o médico) não souber como a usar.

 

A Endo e Eu:  Estima-se que são cerca de 6 milhões de portadoras no Brasil. O que o senhor recomenda ao governo brasileiro para ajudar a mudar essa estatística? A endometriose ainda não é reconhecida como doença social, de saúde pública, e é por isso que eu luto. Como deveria o governo agir em prol da saúde da mulher?

 

Dr. Koh:  Meu Deus, 6 milhões? Sei que alguns líderes de organizações de endometriose nos países europeus fizeram com que os parlamentos concordassem em classificar a endometriose como uma doença séria. Acho que depende de ativistas como você informar e educar o governo. Depende dos médicos que entendem a endometriose educar outros médicos. E também deve estar presente o poder disciplinar e regulador do governo. O governo deve falar para os médicos: “meus senhores, isso é endometriose. Essas são as suas características. Quando um de vós se deparar com um caso desses e não for capaz de resolver, encaminha para outro colega e não tenta fazer o que não sabe.” Definitivamente o que precisa acontecer é um esforço concertado de muitas frentes, e o governo pode ajudar.

A Endo e Eu:  E por que muitos médicos ainda falam que a gravidez e a menopausa curam a endometriose?  O que se pode fazer para tirar essa ignorância e melhorar?

 

Dr. Koh: Talvez no seu blog você possa cantar iss (risos). Experimente, tudo o resto falhou. Essa pergunta não é comum. Nos Estados Unidos, 90% dos ginecologistas são estúpidos. Além do trabalho que fazem, os ativistas deveriam ir também nas faculdades de medicina. Lá eles revêm constantemente os planos curriculares de atualização dos médicos, e é preciso que esse assunto passa a fazer parte do plano curricular. Os médicos são geralmente imunes, o que fazem não tem consequências. Se a paciente está viva, teve os ovários e o útero removidos, talvez, erradamente, isso não terá consequências para o médico. É preciso que tratamentos errados passem a ter consequências.

 

A Endo e Eu:  E a hereditariedade? A filha de uma portadora tem mais chance de ela mesma ser portadora?

 

Dr. Koh: Existe uma incidência ligeiramente maior, mas não muito maior. Acho que uns 7%. Por vezes,eu fico preocupado que possa existir uma relação entre a doença e uma pré-disposição psicológica. Eu vejo muitas jovens preocupadas e suas mães também. Ambas têm a doença mas também têm outros problemas. Eu não faria um alarmismo sobre essa questão. Existem mais probabilidades nesse caso, mas não quero que os médicos fiquem paranoicos.

 

A Endo e Eu:  O senhor treina cirurgiões. Qual é o segredo, como foi que começou e qual é o legado que gostaria de deixar?

 

Dr. Koh: Como eu comecei… Em primeiro lugar é preciso acreditar em uma filosofia radicalmente diferente. Nisso eu devo reconhecer o mérito do doutor Redwine pelo seu pensamento muito original e que faz muito sentido. Depois eu observei outros cirurgiões, vendo onde eles eram bons e onde não estavam se saindo tão bem, e eu tentava fazer melhor. Foi desse jeito que me desenvolvi e, uma grande lacuna, era que os cirurgiões não conseguiam suturar laparoscopicamente com muito sucesso. Isso se tornou um enorme desafio para mim. Mais tarde, o desafio passou a ser ensinar outros a fazer igual. Hoje eu consigo ensinar médicos a suturar em 2 horas. Claro que depois precisa praticar, mas eu sei que isso é verdade porque tenho uma estatística que comprova. Por isso, eu acho que meu legado será ser lembrado como alguém capaz de fazer sutura laparoscópica e ensinar.

 

A Endo e Eu: Para a mulher que é assintomática, e que tem pouquíssimos focos, aconselha a fazer excisão complete dos focos, ou enquanto não tiver sintomas, ou alguma progressão da doença, deixar assim sem mexer?

 

Dr. Koh: Bom, com poucas lesões a mulher não será diagnosticada a não ser que seja feita uma laparoscopia. Para justificar a laparoscopia será por a mulher não ser fértil, ou por estar com dor. De outra forma não é feita a laparoscopia. Aqui no Brasil vocês têm o ultrasom, uma ferramenta desenvolvida a um grau de precisão acima do que existe no resto do mundo. No entanto, ele diagnostica apenas a endometriose profunda, não as lesões pequenas e superficiais. Mas mesmo que haja o diagnostico de poucos focos ou mais profundos, numa paciente assintomática, não acho necessário fazer excisão nesses casos.

 

A Endo e Eu: O que o senhor achou dessa jornada, o que vai levar consigo para os Estados Unidos?

 

Dr. Koh:  Essa jornada foi cheia de energia. Demonstrou o que se faz em cirurgia de endometriose ao mais alto nível. Não apenas a um nível elevado, mas ao mais elevado nível.

Estou muito impressionado e é inspirador ver até que ponto se conseguem esticar os limites da cirurgia de endometriose através do laparoscopo, com benefício para a mulher e sem complicações. Considero que foi uma reunião maravilhosa, muitos parabéns à organização. Como balanço final, eu vi que o futuro da cirurgia da endometriose está aqui (no Brasil).

 

A Endo e Eu: Qual o conselho que o senhor dá para os seus alunos se tornarem bons cirurgiões de endometriose?

 

Dr. Koh: Para começar devem ter um forte conhecimento médico, o que significa que precisam estudar bastante. Não existem atalhos. Não se deve fazer algo apenas porque viu o outro médico fazendo. É necessário conhecer por completo a razão pela qual se executa um procedimento. Depois disso muita prática para aprender sutura e movimentação. Copiar o mestre até dominar a técnica, e por fim, melhorar o que aprendeu com ele.”

fonte: http://aendometrioseeeu.blogspot.com.br/2014/05/entrevista-exclusiva-com-o-medico-e.html

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